德國印象之1---波恩大學耳鼻咽喉-頭頸外科中心學習體會

通過和德國人交往，感觸很多，沒來德國之前，對德國的印象可謂是霧里看花，更多的是羨慕和崇拜。然而，通過實際的接觸和交流，有了一分為二的看法。我跟藺醫(yī)生下來溝通，認為我們中國人是非常聰明偉大的民族，但就就醫(yī)治療來講，德國人民可謂是在水深火熱之中，中國人民在這點上應該更加自信，更應該像毛主席說的要兼收并蓄，清醒認識自己，才能立于世界不敗之林。

此次在國家衛(wèi)計委的組織安排下，我于今年3月初來到德國波恩大學耳鼻咽喉-頭頸外科中心進行了為期3個月的訪問學習。在國內的時候，對德國的印象是他們的醫(yī)療器械非常好，我們用的電子喉鏡及一些手術器械都是德國進口的，醫(yī)療水平非常先進，德國人贏了2014年世界杯，想象中的德國人嚴肅、認真，不茍言笑等等。如今有機會親身感受，心中還是充滿了期待和好奇。時光荏苒，轉眼三個月的學習生活即將結束，回顧這段經歷，感觸很多，我先將在波恩大學學習的一點體會匯報如下：

一、 科室介紹：

波恩大學耳鼻喉中心是德國境內少有的幾個?？浦行闹?，就連距波恩只有約20公里的德國第二大城市科隆也沒有好的耳鼻喉醫(yī)療資源，方圓百里的耳鼻喉病人都會來這里看病。該中心除治療耳鼻咽喉的常見疾病外，頭頸腫瘤治療也是它的重點部分。每天手術多數情況下超過20臺，年手術量在4000多臺，手術種類也很多。我們看到醫(yī)院里有科隆-波恩病理診斷中心，腫瘤整合診治中心。這個科室在外界的影響還是比較大的，在我們呆的這段時間里，先后有不同國家的醫(yī)生或學生在這學習、交流。有土耳其的伊斯坦布爾的，法國巴黎的，印度，希臘的學生，還有巴西的ent醫(yī)生在這做PHD的，還有一個美國教授在這訪問了幾天。

科室有醫(yī)生21名， 24名護士，三班倒，正常上班時間是早7：30 ——下午4：30。他們的醫(yī)生基本不分專業(yè)，什么手術都能做，各自有所側重。如stephen頭頸腫瘤的切除與修復較好，claus在手術導航及顱底腫瘤手術較強，laffer在電子耳蝸植入，BAHA手術特長，sabine做鼓室成形術及蹬骨切除，耳硬化癥方面突出等，還有腮腺手術，小兒鼾癥，腺樣體刮出鼓膜置管術，對一些高度懷疑腫瘤的病人，他們經常做全內鏡檢查加探查活檢術，就是包括鼻咽鏡，支撐喉鏡，氣管鏡及食道鏡常規(guī)都檢查一遍，可疑部位取活檢。

1.門診：

門診有4間診室和一個預約辦公室，負責門診和需要手術治療病人的預約。由于來這里的病人大都在基層醫(yī)院就過診，所以來這里的病人大都需要進一步干預治療，如住院手術。他們的檢查部門叫diagnostic，占一層樓的整整一個區(qū)，有一個教授專門負責。幾乎包括了耳鼻咽喉的所有檢查：有獨立的超聲室，纖維內鏡檢查室，味覺檢查，嗅覺檢查，鼻阻力，肺功能，聲場測試（非常好），嗓音分析，腦干誘發(fā)電位，耳聲發(fā)射，眼震圖，平衡功能測試，面神經檢查，平穩(wěn)跟蹤實驗，平衡行走實驗。還有一個言語培訓治療時，也有一個專門從事言語的教授負責。

Bootz教授作為科室的負責人，具有***的權威，有兩個秘書和自己單獨的診療區(qū)域，bootz教授只看personal病人，這樣的病人是單獨給教授錢的。bootz教授非常著名，曾多次作為大會主席，舉辦過德國耳鼻咽喉頭頸外科年會。Bootz教授在腫瘤治療和修復上造詣很深，但是其它的手術也都做。很多人都是奔著bootz教授來的，很多國外的病人慕名而來，我們注意到很多病人來自中東國家，這些盛產石油的國家病人都非常有錢。

2.病房：

病房共有50張床，每個病房一般有兩張床，有獨立衛(wèi)生間和儲物間，沒有陪床。病床是全自動的，各種操作按鈕都在病人觸手可及的位置，無論是呼叫醫(yī)護人員，還是調床的位置都很方便，每個床上配有一臺多功能電視，帶耳機的，病人可根據自己的情況看自己喜歡的節(jié)目而不影響其他人。無論走廊還是病房里都非常安靜，整潔。分東西兩個區(qū)，各25張床，東區(qū)主要是bootz教授的點名手術，西區(qū)為普通病人，東西區(qū)分別有兩組醫(yī)生管理，分別有自己的醫(yī)生辦公室和換藥室，早晨晨會后各組醫(yī)生回到這里和主管的護士在一起制定病人的營養(yǎng)計劃，修改醫(yī)囑，交待注意事項，有手術的醫(yī)生可直接上手術，兩組會各留一名醫(yī)生負責自己病區(qū)病人的查房和換藥。中間是護理站，另一頭還有廚房，負責病人的三餐飲食，另外還有小兒娛樂室和休息區(qū)。

3.手術室：

手術室跟他們的門診、病房都在一個大樓里，雖然手術室規(guī)模很大，還有其他科室的手術，但是耳鼻喉科的手術室是專用的，而且在手術室有耳鼻喉的護士辦公室。有固定的護士和麻醉醫(yī)生；手術室分布在整個大樓的三個不同的地方，其中在負一層有兩間、一層有兩間、還有一個手術的地方是給personal病人準備的，手術時是不允許參觀的。所以我們平時都是在負一層和一層這兩個地方。手術室的裝備非常先進和人性化。包括手術室的設備配置如顯微鏡、監(jiān)護儀、冷光源，各種耳鼻喉專用的鏡子和器械一應俱全。每個手術室是一個單元，每個單元有4個房間組成，分別是手術刷手消毒間、兩個麻醉準備間和手術間，手術有術者出入口、護士出入口及兩個麻醉間的出入口，專人專用。這樣的設計既嚴謹又非常人性化，并且對手術的順利進行很有好處。病人接來后先到一個麻醉準備間，在這里扎液、麻醉好后再推到手術間手術，在這臺手術快結束時，另一個病人已在麻醉準備間又麻好，手術結束的病人就推到另一個麻醉間，待蘇醒后送走；已麻醉好的病人進手術間手術，相互間既相對獨立，又彼此協(xié)調合作，保證了手術的順利進行。

二、學習感受

1.先進的醫(yī)療設施和醫(yī)療器械：

***天上班，盡管提前探了兩次路，但由于地形不熟悉，還是下錯了站，等急急忙忙感到醫(yī)院時，Bootz教授的秘書告訴我們說，Bootz教授已到手術室了，并告訴我們直接到手術室，教授在手術室門口等我們。見到教授后知道，教授剛做完一臺喉癌的CO2激光切除術，正好可以出來見我們，并告訴我們換衣服，進手術室看手術。沒有更多的寒暄，就這樣開始了我們在這里學習。

***次進手術室給我印象***深的是他們用電刀或雙極電凝做手術時不用吸引器吸煙，手術產生的煙霧都自動的向下散去，術者根本吸不著，我很好奇，在隨后的觀察中我發(fā)現，手術室的通風系統(tǒng)非常好，墻壁下方有4-6個排氣口，氣流自上而下排除，從而保證室內空氣對流，氣流很強，人感覺不到，但是排除煙霧是沒有問題的。

手術室的設備非常先進，做手術用的器械用任性表達一點都不過，可以說是應有盡有。這里的手術室是耳鼻喉專有手術室，手術室共有5個，其中一個手術室是私人手術室，用于特殊病人的點名手術，主要是Bootz教授做，這個手術室一般人不能參觀，教授也不告訴我們在哪兒。其它4個手術室我們可以參觀。主要是整個手術室都是一體化建設，每間手術室都配有蔡司顯微鏡和先進的攝錄像系統(tǒng)；手術導航設備、CO2激光、多臺storze冷光源及各種頭燈，神經監(jiān)測儀，微小超聲（用于術前探查病變或帶蒂皮瓣血管吻合后的血流探測），無論是頭頸手術還是鼻科、耳科還是咽喉手術器械不僅質量***好，而且品種多樣，很多器械在國內都沒見過，你總是想象不到他們拿來的下件器械又具有怎樣的新奇與人性化設計。我問過來自上海復旦大學華山醫(yī)院的藺林主任，這些設備和器械怎么樣，他說了一句話：無法超越。

2.安全意識：

這里的每一個人對安全的防患意識是深入骨髓的。據說德國發(fā)明了某項醫(yī)療器械或技術，先賣給了美國，等在美國應用成熟后他們才使用，所以說德國的東西不一定是***先進的，但一定是***安全的。比如德國人夜間騎自行車必須有前后燈的，否則被警察發(fā)現一定會叫停，然后罰款，而且出門前一定會檢查剎車。在手術室，你可能不理解，做喉全切或部分切，做腮腺、做鼻腔等手術等，出于對神經的保護以及***切除病變的考慮他們都會用顯微鏡；CO2激光手術更是如此：常規(guī)說CO2激光手術時是需要戴防護眼鏡的。如果你到手術室后手術已開始，他們會告訴你，這里危險，謝絕進入，我們以為這是針對我們的，但時間告訴我們不是這樣，誰都一樣。剛來不久的一天，stephen使用CO2激光做一個喉癌術后聲門下狹窄的病人，因為在國內我也經常做激光手術，我就告訴旁邊的大夫說不用戴眼鏡了，謝謝！但他們說：no,very dangerous, 必須戴上。能說什么呢！我只能佩服他們這種認真，對危險的防患意識。而且防護也非常到位，只要你在手術間，不管是麻醉醫(yī)生和護士，每個人都必須戴上防護眼鏡。他們的手術無論做扁桃體還是其它頭頸手術，全部采用銳性分離，手術基本不求時間和速度，務求穩(wěn)扎穩(wěn)打，由于各個環(huán)節(jié)配合默契，所以整體下來手術時間也不長。術中他們幾乎都用雙極電凝和結扎的方法的止血，因為這樣對周圍器官的保護非常有效。出于安全的考慮，很多手術術中神經監(jiān)測已是常規(guī)，如腮腺，頜下腺、部分喉切除，盡管在我們看來完全沒有必要。

如果說德國醫(yī)院的醫(yī)療設備和器械高不可攀，我們一時無法企及，那么他們在對工作上細小環(huán)節(jié)的態(tài)度和處理上，以及高效的團隊合作精神對我們臨床工作更有實際意義。

3.學習精神：

在早晨7：30分，跟我們一樣，他們都有一個例行晨會，除了正常的交接班外，通常會有一個小講座，時間不長，每個大夫都可講，內容多樣，可以是特殊病例，也可以是疾??；每逢周四，放射科醫(yī)生都會來科里，跟大家討論特殊病例的影像學資料，他們醫(yī)院病人的所有資料都是聯(lián)網的，通過輸入密碼都可以調出來；值夜班的醫(yī)生很辛苦，夜班如果有特殊病例如外傷、特殊感染等，他還要提前準備，在晨會上以幻燈片形式放出來，供大家討論。

4.無菌意識：

作為一名外科醫(yī)生，手術無菌概念早已根深蒂固。但是，在這里對無菌的要求近乎苛刻，而且，每個人都在自覺執(zhí)行。一次sabine教授做鼓室成形術，她站起身來頭部無意中觸到了顯微鏡手柄，大家都沒在意，sabine教授讓人重新?lián)Q了無菌單子；如果旁邊看手術的人不小心碰到了術者的肩膀或側面，他們都會毫不猶豫的更換新的手術衣。手術室內跟手術相關的任何操作都必須戴手套，手術室的墻上有箱子，裝著藍色的大中小號手套，而且脫了手套還要再用消毒液消一次；一次有一個肺部感染的病人，由于病情較重，在手術室做氣管切開，事先我們并不知道是什么手術，在手術室外往里望去，看到里面人人都全副武裝，我們很好奇，正要進去，被攔在門外，當他們問我們確定要看這臺手術時，就要求我們也跟術者一樣全副武裝，并再三叮囑我們進去后不能碰任何東西，手術結束后，必須把所穿的所有衣服都換了，包括帽子口罩，術后我問術者claus這病人有什么特殊感染嗎？他告訴我就是一個重癥肺部感染，沒有什么AIDS等傳染病，但是從他們對待感染的態(tài)度上我們可見一斑。

5.人性化的服務和設施：

手術病人一旦被推進手術室，永遠都會有手術相關人員陪同，不會離開醫(yī)護人員的，不會存在病人沒人管，因為有人陪著說說笑笑，跟朋友聊天一樣，進入手術準備間后，護士一邊同病人聊天，一邊熟練地扎好液體，然后，麻醉人員給病人打招呼后開始麻醉插管，同時，早已有人通知手術醫(yī)生來到手術室，病人麻醉好后推進手術室，轉到手術臺上；手術室配有各種保護病人腳、腰、頸部等的軟墊，如果是較大，手術時間較長，還有給病人加溫的加熱設備，如果是兒童，手術室室溫也會相應的調高，手術室人員工作的本位思想非常強，絕不會發(fā)生忘了或漏了這樣的事。

對病人如此，與手術有關的一切東西，都極盡人性化，方便實用，包括敷料是帶粘貼膠的，方便控制術野大小，而且單子上帶有固定器械滑落的小孔、顯微鏡，鼻內鏡的無菌罩都是量身定做，手柄、把手、目鏡等部位都卡的恰到好處，即達到嚴格的無菌，同時也保證了術者手術時的***佳舒適；手術衣的疊法是只要術者拿到衣服就可把手伸進袖子里；做顯微鏡手術，術者有專門的座椅使術者兩只胳膊很舒服的找到支點，手術室的電腦跟病房、門診等地都是聯(lián)網的，它有一套非常完備的操作系統(tǒng)，在這里至少1周的手術安排你都可以查得到，手術的進度變化無論你在病房、門診還是哪里都可以查得到，***人性化的體現是各個手術間內手術的進度都是有不同顏色標識的，白色表示待手術，紅色表示病人已到手術間，正在準備，綠色表示手術進行時，灰色表示手術結束，這樣不同崗位的人可根據自己的情況做出安排。

另外，按照手術后病人的去向分為兩種：一種是病人做完手術蘇醒后就直接回家的，他們叫Ambulance OP,如扁桃體切除，腺樣體刮出，鼓膜置管，簡單的支撐喉鏡，小的腫物切除術等，術后風險不大的病人，跟全麻、局麻沒關系；一種是病人做完手術后需要回病房或監(jiān)護室的，這樣的手術一般比較大，術后容易出現并發(fā)癥，需要術后嚴密觀察，這也是他們人性化管理的表現吧。我問過bootz教授，如果病情不允許而病人執(zhí)意要回家怎么辦，需要什么書面的簽字嗎？教授說：那當然，病人必須要為自己的行為負責。

在德國，機械加工是他們的強項，生產器械的廠家與手術醫(yī)生都有密切的聯(lián)系與溝通，所以他們的手術器械除了質量非常好外，他們的手術器械品種還非常的多，而且極盡人性化，給了我們很多的想不到，如電刀、各種鏡子，鉗子等（扁桃體的支架，開口器），還有手術車的護欄設計，既省空間，又非常實用。

6.團隊合作意識：

規(guī)則產生效率，秩序創(chuàng)造高速，波恩的城市并不大，道路也不寬，出了一些道路是單行道外，很多車道多也只能過一輛汽車，可是在波恩的這段時間里，我們幾乎看不到堵車情況發(fā)生，狹窄的街道上一旦發(fā)生會車，總會有一方先停下來讓對面的汽車先通過，無論是bus 還是car都一樣；在公路上，汽車，自行車還有行人各行其道，互不干擾，速度非常快，在從醫(yī)院回住處的路上，我們看到，無論汽車還是自行車速度都非常快，看著有點害怕；在從荷蘭回德國的高速路上，給我印象非常深的是在某個高速路口交匯處，我們的大巴與另一路上的奧迪車同向會車，兩輛車的速度都非?？?，可是各自的速度絲毫沒有減慢的意思，當時我是心驚肉跳，以為要撞上，可是雙方各行其道，雖然兩車很近，但還是非常安全，我想，除了車的質量可靠外，大家按規(guī)則辦事，遵守秩序，才能有這樣高速、安全的環(huán)境。

同樣在這里的手術室也有一套效率極高的操作系統(tǒng)，一旦打開開關就像電腦程序一樣高速運轉?？陀^上講，這個科室的ENT醫(yī)生做手術的特點是：手術基本是靠術者一個人完成的，助手只是被動的拉鉤、止血，很多時候只有術者一個人，術中助手的活兒都由器械護士代勞了，所以這里的器械護士非常能干，從消毒、鋪單到準備器械、術中做助手，術后撤單子，包扎都管，術者做完手術就走了，所以都非常專業(yè)，當然也非常本位盡職。作為術者，他的獨立操作能力非常強，手術時他們從來都不怎么要求速度，手術按部就班，穩(wěn)扎穩(wěn)打，好像跟bootz教授的傳承有關，手術手法大同小異，跟copy過一樣。其實作為中國人，我們在旁邊看手術，看的都著急，總覺得他們手術太磨嘰，術中話還多，有說有笑，時間長了，我們也適應了。但是他們的這種手術方式并不影響他們整體的工作效率，由于彼此之間的熟悉與默契配合，加上步步為營，穩(wěn)扎穩(wěn)打的手術方式，總的手術時間并不長。

從手術室接病人開始，到輸液，麻醉、消毒，鋪單，到手術，病人蘇醒，術后快速清理現場，消毒，然后很快進行下一臺手術，整個過程非常流暢，整個過程充分體現了集體作戰(zhàn)，團隊合作的高效性。打個比方，手術室的整個工作流程就像他們的足球一樣，你找不出***好的（卓越），你也發(fā)現不了太差的（低能），但是一旦組合起來，他們就是***強的，這也許跟他們的民族性格有關吧。一次一個下咽癌病人，做全喉加部分食道切除加前臂臂皮瓣修補術，巡回護士，器械護士，手術的兩組醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，大家相互獨立，有密切配合，有條不紊。這里手術種類繁多，很多手術尤其是晚期腫瘤病人的切除及皮瓣修復，手術時間較長，正是手術室系統(tǒng)的高度協(xié)調，與各個團隊間的協(xié)作與配合，大多手術在下午4、5點都能結束，這也是我在這里訪問學習體會較深的一點。

三、中德醫(yī)療環(huán)境的比較：

1、門庭若市和門可羅雀

德國的醫(yī)院有兩種，一種是綜合性大醫(yī)院，另一種是?？漆t(yī)院（幾乎都帶有教會性質）；前者為數較少，均為大學附屬醫(yī)院，分布在全國各州府和大城市，約二十多家，實力強大。后者準確應該稱作“準?？漆t(yī)院”：科室設置不全，往往只有某幾個專科，只有實力較為強大的才能生存下來，效益不好可能會撤銷。我所在的醫(yī)院是波恩大學醫(yī)院，科室齊全，勢力強大，醫(yī)院有一個實力非常強的實驗中心大樓即轉化醫(yī)學中心（TMR）。

德國的病人是不會直接到?？漆t(yī)院去看病的，即便是去了，也只能看急診，大牌醫(yī)生沒有預約是看不到的。遍布城鄉(xiāng)的是大量的Praxis和?？芇raxis，也就是我們說的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生是全科醫(yī)生，也有?？漆t(yī)生，他們承接幾乎所有的***診病人；他們都有嚴格的行醫(yī)資格，也受醫(yī)療保險的覆蓋，病人到診所看病費用由政府報銷。社區(qū)醫(yī)生初步診斷后認為需要送?？漆t(yī)院處理的時候會聯(lián)系?？漆t(yī)院，有?？漆t(yī)院專家安排就診時間，病人再去專科醫(yī)院或大學附屬醫(yī)院直接就診，患者病歷資料等均由社區(qū)醫(yī)生進行詳細記錄通過網絡傳送或傳真至上級就診醫(yī)生處。這就是為什么我們看到醫(yī)院門診門可羅雀的原因了。而且專家看病數量是有限的，以保證質量。

而在我們國內，醫(yī)療準入制度不完善，大量的社區(qū)醫(yī)生水平較低，非法行醫(yī)的也不少見，社區(qū)醫(yī)療信度較差，幾乎所有的病人都愿意直接到大醫(yī)院看病，哪怕是小小的疾病也往大醫(yī)院跑，這就造成了社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)院難以為繼，而大醫(yī)院卻熱火朝天的結局，其必然結果是醫(yī)療資源的浪費、醫(yī)療質量的下降和潛在的醫(yī)療風險的產生。

2、醫(yī)療保險：低強度廣覆蓋和高強度全民醫(yī)保

目前，我國的醫(yī)療保險正在推廣實施，其目標是全面覆蓋，包括偏遠山區(qū)，但是我們注意到，目前的醫(yī)保實際上是低強度前提下的廣覆蓋，相對于國民的醫(yī)療需求來講，我國財政預算也只能是杯水車薪！

德國的醫(yī)療保險是全世界***好的，醫(yī)療保險是強制執(zhí)行的，全民醫(yī)保，經濟收入低者由政府補貼，凡入境的國外人士均必須有醫(yī)療保險，否則簽證免談。德國人生病不管到Praxis看病、到社區(qū)醫(yī)院看病還是到大醫(yī)院看病，都能報銷至少90%，私人承擔10%（5%由雇主承擔，5%有患者本人承擔），而且都是治療完畢后才與保險公司來結賬的，非常方便，這里面包括所有的用藥和治療費用，而保險公司與醫(yī)院的聯(lián)系也非常緊密，以及時了解病情變化和治療情況，以免花冤枉錢，而不像我國，有許多藥物是不能報銷的，要用只能自己掏腰包。當然，事物總是存在兩面性的，這種高強度全覆蓋的醫(yī)保即便是世界經濟***發(fā)達的國家之一的德國也有點難以承受，據說醫(yī)療預算占據德國財政預算的11%以上。

3、醫(yī)患關系：

德國也會出現醫(yī)療糾紛，但這是保險部門和患者律師之間的事，醫(yī)生只管醫(yī)治病人。而且我發(fā)現，這里的病人對醫(yī)生的話就像圣旨一樣執(zhí)行，從未多問幾句為什么，他們把醫(yī)生看成自己的生命保護神，醫(yī)患之間的溝通是信任的，無障礙的。在這種環(huán)境下行醫(yī)，醫(yī)生理所當然地會把病人當做自己的朋友或親人來處理。有誰會慢待把生命交給你的人呢？

我們的患者在去醫(yī)院之前***先就已經把自己設想成為刀砧上的肉，醫(yī)院就是屠夫，這種假設使得患者在就醫(yī)時處處設防，甚至不惜采用現代的手段留取很多“材料”，一旦出現不滿意的結果便刀戎相見，凡此種種，和德國相比，我們的醫(yī)患關系還是令人堪憂。

實際上，國內造成這種局面的原因是多方的，我想有醫(yī)療體制的問題，有國民素質的問題，也有我們醫(yī)療系統(tǒng)本身的問題等等。

4、醫(yī)生等級

德國醫(yī)生等級并不是學習美國的，反而和我們比較相似?？剖抑魅危―irector）只有一個，是科室***的負責人，在科室里具有***高權威；教授可以有多個，但是由于晉升教授的條件苛刻，一般只有附屬醫(yī)院的科室才可能有多個教授（2-3個），其它準?？漆t(yī)院一般沒有或者只有一個教授；科室醫(yī)生的等級可分為：主任（ChiefArtz）、中級醫(yī)師（德語叫OberArtz簡稱OA）、普通?？漆t(yī)生（德語稱謂Artz），還有助理醫(yī)師（相當于我們的管理培訓醫(yī)師，培訓期5年，不算正式編制）。沒有副主任和副主任醫(yī)師這個級別。主任是學術權威和管理決策者和***終決定者，具有較多決定權。每個科室主任都配備有專職秘書，bootz教授作為主任有2個秘書，秘書在主任的授權下負責科室的內部和外部事務以及主任專家門診的預約安排、科室醫(yī)生工作安排，秘書非常忙，我發(fā)現這里的秘書個個都行動特別快，思路特別清晰。

德國醫(yī)院等級森嚴，下級必須***服從上級的指示和安排，不同等級醫(yī)生的收入也相去甚遠。只有主任和教授有資格接受點名手術。

5、德國醫(yī)生和中國醫(yī)生

1）.醫(yī)生培養(yǎng)

德國醫(yī)生的培養(yǎng)和我國有點相似，他們高中畢業(yè)后即可考大學醫(yī)學院校，學制一般6年，在這個過程中他們必須通過3次嚴格的考核才能畢業(yè)，畢業(yè)后可以去醫(yī)院工作，也可以再聯(lián)系導師讀兩年左右，書寫論文答辯可獲得醫(yī)學博士學位PHD/MD；畢業(yè)后必須接受有培訓醫(yī)師資質的醫(yī)院培訓5年，考核合格后方可成為正式醫(yī)師，這時候的醫(yī)生叫Assist Arzt。德國的醫(yī)師都是MD，但不一定是PhD。這一點和我們的醫(yī)師培訓方式有點相似。

培訓醫(yī)生和普通醫(yī)生的培訓除了大學附屬醫(yī)院比較嚴格外，其它醫(yī)院并不怎么樣，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導給我的感覺并不是非常到位，而年輕醫(yī)生的求戰(zhàn)心理也似乎并不強烈，比較被動。同年資的醫(yī)生的操作水平顯然比不上我們，但是理論結構相對我們顯然要好。

遍布德國城鄉(xiāng)承載全部社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)師營業(yè)證也相當難得到。想要成為一個開業(yè)醫(yī)生必須至少在醫(yī)院工作5年以上才能申請執(zhí)照，達到OA（中級）級別的醫(yī)師不需考試便可開業(yè)。開業(yè)醫(yī)師都必須和政府醫(yī)管部門簽約，辦理完善的手續(xù)才能和醫(yī)保部門掛鉤。

2）.醫(yī)生的待遇

其實，德國的醫(yī)師待遇并不好（當然，這種不好是相對美國、英國、日本來講的）。盡管德國民眾對醫(yī)生非常尊重，盡管政府對醫(yī)療的投入占政府預算的11%以上，盡管德國醫(yī)生的勞動強度非常高，責任心也非常強，但是，德國醫(yī)生近年來的收入并不高。全世界收入***高的醫(yī)生是美國醫(yī)生，德國醫(yī)生在歐洲醫(yī)生中屬于收入低的群體，甚至低于意大利、西班牙。有很多德國醫(yī)生移民到美國、英國去當醫(yī)生了，以至于德國的醫(yī)療行業(yè)可能會后繼乏人。2005、2006年爆發(fā)醫(yī)生協(xié)會組織的示威游行，政府做出了一定的妥協(xié)，提高了一點，但是相對其全國人均收入來講，德國醫(yī)生的待遇也是一般的。他們給我打了一張他們的工資表，住院大夫的***年的月工資是4219.62歐，以

后每年長一點，到第六年是5416.50歐，中級職稱***年是5569.21歐，到第五年是6602.16歐，副高級別是6975.76歐，到第三年是7972.29歐，而主任醫(yī)師的工資是8205.78，第三年是9259.25歐，其中50%用來交稅，另有20%用來上醫(yī)療保險，所以實際到手的錢并不多，住院大夫平均每月剛2000歐，中級平均每月工資2600歐，教授平均每月工資只有近4000歐，看來德國醫(yī)生的工資收入并不高，并且除此之外，他們多數人沒有額外收入。他們的優(yōu)勢在于他們的醫(yī)療保險了。從他們的穿著和吃飯就大概看出，他們的生活還是比較簡樸的。

如果說德國醫(yī)生收入水平低，但與我國相比，我國醫(yī)生收入那又算什么呢？

3）.醫(yī)生的勞動強度

德國醫(yī)生的勞動強度每個科室差別也很大，我所在的耳鼻咽喉科勞動強度是比較大的。Jakebo告訴我，他們的工作時間是從早上7：30到下午4：30共九個半小時，中午不休息。醫(yī)院醫(yī)生則7點半準時晨會交班，之后門診大夫出門診，在病房的大夫會回到各自的（東區(qū)、西區(qū)）醫(yī)辦室，同護理人員商量病人的醫(yī)囑、營養(yǎng)等情況，然后開始查房、換藥，手術醫(yī)生直接到手術室手術。由于每天都有4-5臺的8點手術，所以上手術的人較多。手術基本上在下午4：30左右大都能結束。說是下午4：30下班，但是如有特殊情況時也走不了，這一點跟我們沒什么區(qū)別。但是他們的休假是強制的，大家輪著休，每個人也必須遵守。

雖然已經建立了***好、***廣泛的醫(yī)療網絡和信息化，工作效率高了很多，但是，醫(yī)生上班還是像機器一樣運轉，停不下來。由于病人多，手術多，病人住院時間短，每個病人都要建立檔案，即便是病歷內容并不多，基本上都是電子化表格病歷，寫病歷所耗的時間也不少了，加上換藥、檢查病人、醫(yī)患交流、院外會診等等，每天9.5個小時的工作時間并不充裕，工作量還是蠻大的。

4）.醫(yī)患交流

德國醫(yī)生非常重視醫(yī)患交流，而其養(yǎng)成了非常良好的醫(yī)患對話習慣，這一點是值得我們好好學習的。

早查房的時候，護士早早就把病歷車推在病房門口等待。他們的醫(yī)院非常安靜，基本沒有家屬陪護。醫(yī)生一進入病房就能叫出病人的名字，因為在病房門口他們已經完成了這些準備工作。進入病房先敲門，見到病人先叫出他的名字并問好，征詢病情，交代診療事宜，而且非常耐心地聽取病人主訴和要求，醫(yī)患關系顯得非常融洽。在德國，由于病人的隱私權非常重要，醫(yī)生從來不會在病人面前匯報病史分析病情，我們跟bootz教授查房時，教授通常會在走出病房后跟我們講解一些有關病人的情況如手術、治療等。

在德國，絕大多數病人都是聽從醫(yī)生的意見的，當然，對于一些治療效果預期不好的病，醫(yī)生也會和病人以及家屬商量，由他們決定方案。在緊急情況下，醫(yī)生會按照自己的經驗和想法去搶救，事后在補辦知情同意簽字手續(xù)。這在我們國家是不可思議的，也是不提倡的，萬一治療失敗，吃虧的肯定是醫(yī)生。

四、后記

三個月的時間，不長也不短，對德國的印象由過去的想象，變成了耳聞目睹，親身感受。你可能覺得他們孤傲，不愿與外人溝通，見面時笑得很牽強，但是他們的嚴謹、務實 、認真、禮讓、守規(guī)則等優(yōu)點你也是無法回避的，我想正是這些才成就了如今的德國吧。三個月下來，我覺得***大***大的收獲還是學會了如何一分為二的看待兩國的差別。就醫(yī)學而言，他們的醫(yī)療器械和設備的先進與多樣，他們醫(yī)院手術管理系統(tǒng)的成熟和人性化，他們良好的醫(yī)療保障系統(tǒng)和相互信任的醫(yī)患關系等都是我們可以借鑒學習的，但德國人的手術并不及我們中國醫(yī)生技巧高明，德國人的頭腦也不及我們中國人聰明和靈活，在手術室看他們做手術，我和藺醫(yī)生的共同感受是：德國人民生活在水深火熱之中，要是用德國的器械，用中國人的技術就完美了。當他們在做腫瘤切除，用前臂皮瓣修復缺損時，他們也會用非常佩服的語氣跟我們說：china flap, very good! ，我想，這也正是我們將要繼續(xù)努力的，努力使我們的國家更強盛，努力創(chuàng)造出更多的科學財富讓世界共享，為人類造福。

文：耳鼻咽喉二科 馬建剛