德國(guó)印象之2——海德堡大學(xué)曼海姆醫(yī)學(xué)睡眠中心見聞

曼海姆，世界***輛自行車和***輛奔馳汽車的發(fā)明地，由于二戰(zhàn)期間被盟軍的炸彈夷為平地，所以戰(zhàn)后快速重建，城市按照A、B、C……字母排列規(guī)劃建設(shè)，看起來很像棋盤，所以又稱為“棋盤城”。海德堡大學(xué)所屬的曼海姆睡眠醫(yī)學(xué)中心就位于這里。此次德國(guó)之行，機(jī)緣巧合我有幸在這個(gè)睡眠有醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行短期的訪問學(xué)習(xí)。這個(gè)醫(yī)學(xué)睡眠中心是由歐洲耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)***屆大會(huì)執(zhí)行主席，德國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)主席卡爾.霍曼教授于1993年成立的，是目前德國(guó)乃至歐洲***大的醫(yī)學(xué)睡眠中心之一。由于成立早，工作出色加上霍曼教授非常著名，所以來自德國(guó)各地以及歐洲各國(guó)的鼾癥患者非常多。

中心目前有20張床晚上為患者同時(shí)提供PSG監(jiān)測(cè)，同時(shí)還有8臺(tái)便攜式睡眠監(jiān)護(hù)儀為一些特殊病人提供檢查。有一個(gè)中心工作站，有15臺(tái)電腦顯示屏同時(shí)提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，l另備有一個(gè)準(zhǔn)備室。

來到這里，你看不到十分醒目的招牌，只有睡眠中心幾個(gè)主要工作人員的照片和一些發(fā)表的學(xué)術(shù)論文掛在墻上，顯得十分簡(jiǎn)單和低調(diào)。跟睡眠中心連著的另一個(gè)方向是他們的耳鼻喉病房及護(hù)士工作站。據(jù)霍曼教授講：他們科室每年做4000多臺(tái)手術(shù)，大約2000臺(tái)是與鼾癥有關(guān)的。

他們所有的病人看病都是預(yù)約在先的，病人根據(jù)預(yù)約時(shí)間可稍微提前來到診區(qū)就診，所以診區(qū)環(huán)境安靜而有條不紊，病人在診室外等的時(shí)間長(zhǎng)一些也都安靜的在外等候，沒有抱怨和爭(zhēng)吵，一般進(jìn)入診室后醫(yī)生和患者會(huì)簡(jiǎn)單的寒暄問候，然后進(jìn)入問診、檢查制定治療方案等。

這里門診有兩種，即私人門診和普通門診。私人門診實(shí)際就是專家門診，來這里看病的人是需要單獨(dú)給專家付錢的，如霍曼教授就只看私人門診，從不看普通門診，而且還有很多的私人手術(shù)，這都是需要病人額外給教授付錢的，像這樣的手術(shù)都安排在專門的手術(shù)室，不會(huì)讓我們參觀的?；袈淌诰ν?，而且還非常忙，據(jù)他講今年67歲了，還經(jīng)常爬山和參加自行車比賽（cycling racing），現(xiàn)在不僅擔(dān)任著耳鼻喉科和睡眠中心的主任，還有很多協(xié)會(huì)和社會(huì)職務(wù)。找他看病的人非常多，為了不影響手術(shù)和其他工作，他常常在早上6點(diǎn)就開始看病，在我們?cè)L問的這一段時(shí)間，他總是提前一天問我們：明天約了病人，早晨6點(diǎn)開始或6；15開始，if you want ,you can come,為了能親身經(jīng)歷霍曼教授的看病過程，不放過能跟教授單獨(dú)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，我們也總是回答：“no problem, of course”!所以，在曼海姆睡眠中心的這一段時(shí)間，我們幾乎不吃早飯，盡管我們住的patientstation是包含早餐的。普通門診一般有兩個(gè)人出，一個(gè)問病史、查體，另一個(gè)做記錄，打印病例及治療方案。在德國(guó)，睡眠監(jiān)測(cè)

還是比較普遍的，很多小醫(yī)院和診所都可以對(duì)有睡眠問題的人進(jìn)行睡眠的初步檢查，這些醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查結(jié)果推薦病人來曼海姆睡眠中心進(jìn)一步診治。所以來這里看病的人有以下幾種情況：1.有睡眠問題，沒有做過任何檢查，從外地慕名而來的，只占一小部分，這部分病人需要進(jìn)行詳細(xì)檢查和評(píng)估（經(jīng)他們同意，我要了他們的病例檢查單和針對(duì)不同人群的各種評(píng)估量表）以及多導(dǎo)睡眠檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定***終去向包括：行為治療，飲食治療，手術(shù)治療還是呼吸機(jī)或口腔矯治器治療，方案一旦確定，就會(huì)進(jìn)入下一個(gè)流程。2.有過初步的檢查包括PSG檢查，來進(jìn)一步確診，這部分病人占一部分，需在這里再次進(jìn)行睡眠檢查；3.有過一定的治療包括外科或一段時(shí)間治療(呼吸機(jī)治療)，效果不好，需要調(diào)整或改變治療方案的，這部分病人占大多數(shù)，而這樣的病人也需要重新進(jìn)行PSG檢查和評(píng)估。

他們的評(píng)估除了一些常規(guī)檢查外，還有一些特殊問卷，用于針對(duì)不同病人進(jìn)行評(píng)分，另外還有下頜活動(dòng)度檢查、瞳孔反應(yīng)測(cè)試及睡眠狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)纖維喉鏡檢查以對(duì)患者的睡眠障礙進(jìn)行鑒別診斷和手術(shù)方法的確定。

睡眠中心主要有四位高級(jí)醫(yī)師和8-10位低年資大夫組成，他們的中心副主任毛雷爾教授在科研方面做了很多工作，中心墻壁上張貼的很多已發(fā)表的論文都是由毛雷爾教授主持的。他們的舌下神經(jīng)刺激器植入治療鼾癥的方法經(jīng)過多個(gè)中心的臨床研究，目前已在臨床應(yīng)用。我的這次訪問很不湊巧，毛雷爾教授正在度假，希望能在5月中旬的柏林全德國(guó)耳鼻喉年會(huì)上見到。

由于病人多，他們出診時(shí)間比較長(zhǎng)，除了霍曼教授早來晚歸外，他們一般在早晨8點(diǎn)開完晨會(huì)后開診，下午經(jīng)常到7點(diǎn)才結(jié)束，分上下午班，中午1點(diǎn)左右換人。

睡眠中心的工作站是一個(gè)非常重要的地方，它就像一個(gè)小中樞一樣，很多的病人信息在這里經(jīng)整合后再反饋出去，所以這里的工作非常忙。這里的人員有15名非常有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士及定期在這里實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生組成，這15名護(hù)士有10名女性，5名男性。他們分三班倒，白天人員較多，6-7名，大概從上午8點(diǎn)到下午4、5點(diǎn)，從下午5點(diǎn)到晚上9點(diǎn)，這個(gè)班次有3個(gè)人值班及晚上9點(diǎn)到第二天早上8點(diǎn)，這里也是3個(gè)人值班。

白班工作：1.夜班沒出完的報(bào)告繼續(xù)出；2.白天有需要做特殊睡眠檢查的，如病人夜間睡眠時(shí)間不夠，白天想繼續(xù)睡的病人會(huì)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)作性睡病病人等；3.負(fù)責(zé)病人的門診預(yù)約和睡眠監(jiān)測(cè)預(yù)約，病人來了后需在這里先登記，建立初步的病歷檔案；4.負(fù)責(zé)病人的某些檢查如瞳孔反應(yīng)測(cè)試等；5.負(fù)責(zé)睡眠病房的機(jī)器維護(hù)及保養(yǎng)；6負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的調(diào)配、面罩的選擇，口腔矯治器的配戴等，其中也包括了其他科室的一些會(huì)診病人。

下午5點(diǎn)到晚上9點(diǎn)這個(gè)班:有三個(gè)人組成，主要負(fù)責(zé)夜間睡眠監(jiān)測(cè)病人的電極連接和調(diào)試。在經(jīng)過一系列的準(zhǔn)備后，三個(gè)人分別到病房為病人安裝并詳細(xì)介紹注意事項(xiàng)。

晚上班從9點(diǎn)到第二天早晨8點(diǎn)：這一班人***辛苦。他們?cè)谕砩厦咳酥挥?5分鐘到一個(gè)小時(shí)的休息時(shí)間，大家倒著休息一會(huì)兒。他們的工作內(nèi)容也非常多。1.他們會(huì)密切觀察病人的實(shí)時(shí)檢測(cè)情況，病人的電極掉了，血氧飽和不顯示了，他們會(huì)去看看怎么回事，如果脫了再重新安上；如果病人睡不著，總是坐著或翻來覆去，他們回去問什么原因，以幫助病人入睡；如果病人睡眠過程中連續(xù)出現(xiàn)10次以上的呼吸暫停，他們就會(huì)采取干預(yù)措施，給病人戴上呼吸機(jī)；如果患者是因?yàn)榕宕鞯暮粑鼨C(jī)不合適，他們會(huì)及時(shí)判斷出是漏氣還是壓力過低或過高，他們會(huì)通過遙控裝置隨時(shí)調(diào)整壓力至***合適；另外，在晚上他們會(huì)將大部分病人的睡眠報(bào)告打出來，以便病人第二天能拿著報(bào)告找醫(yī)生看病。2.跟他們的交流中我知道，夜間病人的睡眠時(shí)間夠5個(gè)小時(shí)就可出報(bào)告，對(duì)我們要求的7個(gè)小時(shí)不太理解，認(rèn)為太長(zhǎng)了。由于他們對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)睡眠觀察并根據(jù)具體情況進(jìn)行干預(yù)，所以他們的睡眠報(bào)告有幾部分組成：1)初始睡眠監(jiān)測(cè)情況；2）呼吸機(jī)干預(yù)后的睡眠情況；3）經(jīng)過調(diào)整后的***終睡眠效果。所以說他們是非常辛苦的，我也非常高興在這里跟他們值了半個(gè)夜班（晚上1點(diǎn)的時(shí)候我就回去了，因?yàn)樵缟?：15還要跟霍曼教授出門診），這里我體會(huì)到了不僅僅是他們先進(jìn)、成熟的監(jiān)測(cè)方法和手段，也讓我體會(huì)到了他們對(duì)工作的認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)，體會(huì)到了他們對(duì)病人自然流露出的關(guān)心與愛護(hù)，體會(huì)到了他們對(duì)我們中國(guó)人的友好與好奇。（他們會(huì)問你有什么問題嗎，需要喝點(diǎn)什么嗎，當(dāng)我提出 要一份不帶病人信息的睡眠報(bào)告時(shí)，她說沒問題，明天早上你6點(diǎn)過來，當(dāng)我早上6點(diǎn)趕到時(shí)，看到他們?cè)诿χ鰣?bào)告，我為次感到不好意思，但她還是幫我們打出了睡眠報(bào)告，從他們的臉上可以看出一定是一夜未眠，嘴角甚至都出了水泡。）

臨離開曼海姆之際，我問了霍曼教授幾個(gè)問題整理如下：

1.我：霍曼教授，自1993年您建立這個(gè)睡眠中心以來，正如我們今天所看到的，非常成功，你能跟我們分享一下您的經(jīng)歷嗎？

霍曼教授：目前，得鼾癥的病人越來越多，我相信你們中國(guó)也一樣，這是一個(gè)很大的市場(chǎng)，1993年我來到這里，***先跟院領(lǐng)導(dǎo)談了我的想法，做了溝通，爭(zhēng)取了領(lǐng)導(dǎo)的支持，一路走來，目前它是德國(guó)乃至整個(gè)歐洲***大的睡眠實(shí)驗(yàn)室，我們病人很多，我很高興。

2.我：目前的鼾癥病人越來越多，你對(duì)鼾癥的治療策略上有什么看法，是保守治療，外科手術(shù)治療，還是綜合治療？

霍曼教授：當(dāng)然是綜合治療，同時(shí)還要尊重病人的選擇。我們可以有多種選擇，你可以改變生活方式，減肥，鍛煉，也可以通過穿戴墊枕的背心改變睡眠姿勢(shì)，或口腔矯治器或CPAP或APAP或Bi水平呼吸機(jī)等方法治療。我們科室每年做4000多臺(tái)手術(shù)，大約近2000是與鼾癥相關(guān)的。

3.我：您如何看待睡眠醫(yī)學(xué)的未來或?qū)鞳SAHS的治療？

霍曼教授：睡眠醫(yī)學(xué)將來一定會(huì)有很好的發(fā)展，我們現(xiàn)在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)上氣道的觀察，并且病人在施實(shí)CPAP治療過程中也可以對(duì)氣道進(jìn)行觀察，這有利于我們對(duì)疾病的良好評(píng)估，另外，我們采取同步起搏器刺激舌下神經(jīng)治療下咽部狹窄的OSAHS患者，效果很好，現(xiàn)已用于臨床，這項(xiàng)工作是由毛雷爾博士主要負(fù)責(zé)，他正在休假，可惜這次你們看不到這個(gè)手術(shù)了。

4.我：在中國(guó)同樣有很多很多的OSAHS患者，因?yàn)槲覀兺瑯訉?duì)于OSAHS有很大興趣，我們科室也有一個(gè)小的睡眠實(shí)驗(yàn)室，您作為在這一領(lǐng)域的領(lǐng)先者（pioneer）能否給我們一些建議？

霍曼教授：你應(yīng)該不斷增加對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，而不是僅僅局限在耳鼻喉的范圍內(nèi)，這樣你的視野會(huì)更寬，你會(huì)明白你的方向在哪兒。

5.我：***后一個(gè)問題，在中國(guó)，有人認(rèn)為睡眠醫(yī)學(xué)是屬于呼吸科范疇，有人認(rèn)為它屬于耳鼻喉范圍。如果拿耳鼻喉與呼吸科相比較，您認(rèn)為那一專業(yè)在這方面更有優(yōu)勢(shì)？

霍曼教授：這個(gè)并不重要，主要還是在你自己，這包括很多方面：你的綜合能力，你對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)的掌握，所以你要不斷地充實(shí)你自己，正如在1993年我們剛開始是的那樣，那時(shí)我們很弱，很多人會(huì)有這種考慮，可現(xiàn)在我們很好?。?

跟霍曼教授的簡(jiǎn)短談話，使我感受到了德國(guó)人的那種務(wù)實(shí)與嚴(yán)謹(jǐn)、感受到了教授的認(rèn)真以及他身上所蘊(yùn)藏的活力，也感受到了他對(duì)我們中國(guó)人的真誠(chéng)和友善。這也許是霍曼教授能取得如此成就的原因，感謝霍曼教授以及他的團(tuán)隊(duì)，曼海姆之旅不虛此行！

文：耳鼻咽喉二科 馬建剛